czech english
Ordinační doba
Po - Pá
8,00 - 20,00
So - Ne
9,00 - 18,00
čas 12,00 - 14,30 je vyhrazen.
Přednost mají akutní a objednaní pacienti.
+420 774 735 735

Emfyzematózní zánět žlučového měchýře



Emfyzematózní zánět žlučového měchýře

 

Následující pacient je desetiletý pes plemene zlatý retriever jménem Bary. Majitelé ho na naši kliniku přivedli kvůli náhlému nástupu apatie, neochoty se hýbat, nechutenství, zvracení a nespecifické bolestivosti. Pes měl již delší dobu problémy s chůzí na zadní končetiny, zřejmě v důsledku problémů s bederní páteří.

Klinickým vyšetřením jsme zjistili, že pes má výrazně zvýšenou tělesnou teplotu, je značně apatický, nechce se hýbat, polehává a při některých manipulacích se zdá bolestivý na zadní část těla v oblasti bedrokřížového přechodu.

Barymu byla nasazena ihned celková širokospektrální antibiotika, léky na ochranu žaludeční sliznice a léky proti zvracení.

Vzhledem k zásadním klinickým problémům byla Barymu odebrána a vyšetřena krev. V krvi se našly výrazné zánětlivé příznaky, signifikantně zvýšené hladiny jaterních enzymů a mírně zvýšená hladina bilirubinu.

Kvůli těmto znepokojujícím nálezům jsme provedli nejprve sonografické a následně rentgenologické vyšetření dutiny břišní.

Sonografickým vyšetřením dutiny břišní jsme odhalili výskyt volné nitrobřišní tekutiny hlavně v oblasti jater.

Na snímku je šipkami označena volná nitrobřišní tekutina u okraje jaterního laloku.

 

SONO-cholecystitis-volná nitrobřišní tekutina 

 

Játra měla zvýšenou echogenitu a v oblasti žlučového měchýře jsme našli strukturu naplněnou plynem se špatně zřetelnou, nepravidelnou stěnou. Padlo podezdření, že by se mohlo jednat o značně patologicky změněný žlučový měchýř s poškozenou stěnou naplněný plynem, což je výrazně patologický stav.

Na snímcích je šipkami označený žlučový měchýř naplněný plynem.

 

 SONO-cholecystitis-plyn ve žlučovém měchýři

 SONO-cholecystitis-plyn ve žlučovém měchýři2

 

Abychom toto podezření potvrdili, tak jsme následně provedli rentgenologické vyšetření dutiny břišní. Na RTG snímcích jsme nalezli snížený kontrast v dutině břišní, což odpovídalo nálezu volné nitrobřišní tekutiny a především jsme identifikovali patologicky změněny žlučový měchýř naplněný velkým množstvím plynu s nálezem plynu i v jeho stěně.

Na následujících RTG snímcích je šipkami označený žlučový měchýř naplněný plynem. Na prvním RTG snímku je dobře zřetelný i plyn ve stěně žlučového měchýře.

 

RTG-cholecystitis-plyn v dutině i ve stěně žlučníku

RTG-cholecystitis-plyn ve žlučovém měchýři  

RTG-cholecystitis-plyn ve žlučovém měchýři

 

Na základě těchto nálezů byla stanovena diagnóza – Emfyzematózní cholecystitida.

Jde o zánětlivé onemocnění žlučového měchýře, kdy se ve žlučovém měchýři vytváří plyn produkovaný plynotvornými bakteriemi. Tyto zánětlivé změny ve žlučovém měchýři jsou často spojeny s neprůchodností hlavního žlučovodu a se záněty hlavního žlučovodu a jater, čemuž v tomto případě odpovídal nález zvýšené echogenity jaterní tkáně. Rovněž se u tohoto onemocnění jako možná příčina vzniku těchto potíží nachází ve žlučníku žlučové kameny, což jsme nakonec potvrdili i u Baryho.

Těžké případy tohoto zánětlivého onemocnění žlučového měchýře mohou vyústit až do ruptury žlučového měchýře s následným rozvojem těžkého zánětu pobřišnice, čemuž v tomto případě odpovídal nejen výrazně změněný celkový zdravotní stav Baryho, ale i nález volné nitrobřišní tekutiny zjištěný při sonografickém vyšetření dutiny břišní. Tento stav je pro psa kritický a může vést k rychlému úhynu.

Bylo tedy urgentně přikročeno ke stabilizaci Baryho a k jeho přípravě na operační zákrok. Barymu byla nasazena kombinace nitrožilně podávaných širokospektrálních antibiotik, léky na ochranu žaludeční sliznice, léky proti zvracení, analgetika a bylo přikročeno k razantní infuzní léčbě mající za cíl stabilizovat oběhový aparát a udržet řádné prokrvení důležitých orgánů .

Po stabilizaci byl Bary připraven k chirurgickému zákroku.

Při něm byla otevřena dutina břišní, ve které se nacházelo velké množství zánětlivé tekutiny. Tekutina byla z břicha odsáta a její vzorek byl společně se vzorkem žluči odeslán na kultivační vyšetření do laboratoře.

 

Laparotomie-preparace břišní stěny

Cholecystitis-peritoneální efuze1

Cholecystitis-peritoneální efuze2

 

Následně jsme zrevidovali žlučový měchýř. Žlučník byl stále naplněn žlučí, ale v důsledku ruptury stěny žlučníku se část žluči již ze žlučového měchýře vylila a nacházela se společně se zánětlivým výpotkem volně vedle žlučníku. Stěna žlučníku byla značně poškozená, na mnoha místech vysoce pravděpodobně již odumřelá (nekrotická). Výrazné zánětlivé změny byly viditelné i na játrech, žaludku, tenkém střevě, mesenteriu a omentu.

Na následujícím snímku je šipkou označen výrazně patologicky změněný žlučový měchýř.

 

Cholecystitis-zánětlivě změněný žlučový měchýř

 

Po odrouškování okolních struktur a po odsátí patologické tekutiny z oblasti jsme přikročili k odpreparování žlučníku od jater.

 

Cholecystektomie-preparace1

Cholecystektomie-preparace2

Cholecystektomie-preparace3

Cholecystektomie-preparace krčku žlučníku 

 

Po odpreparování žlučového měchýře od jaterní tkáně jsme žlučový měchýř přetnuli v oblasti krčku žlučníku a odstranili z břicha pryč. Následně jsme museli pečlivě zkontrolovat sondou průchodnost hlavního žlučovodu směrem do dvanáctníku, aby byl zajištěn odtok žluči z jater do střeva. Po této kontrole průchodnosti jsme přikročili k podvazu pahýlu krčku žlučového měchýře. Velký pozor jsme přitom museli dát znovu na to, abychom nepoškodili vývodné žlučové cesty.   

Na následujících snímcích je šipkou označen podvázaný pahýl krčku žlučového měchýře.

 

Cholecystektomie-podvaz krčku žlučníku1 

Cholecystektomie-podvaz krčku žlučníku2
 

Po podvazu pahýlu krčku žlučníku jsme vše řádně zkontrolovali a přistoupili k masivnímu výplachu dutiny břišní sterilními infuzními roztoky. Poté jsme Barymu zašili břišní stěnu, podkoží a kůži a začali s probouzením a pooperační stabilizací.

Na snímku je odstraněný nekroticky změněný žlučový měchýř. Šipkami jsou označeny žlučové kamínky. Na posledním snímku je ve stříkačce odsátá volná nitrobřišní tekutina.

 

Žlučový měchýř s nekroticky změněnou stěnou a žlučovými kamínky1

Žlučový měchýř s nekroticky změněnou stěnou a žlučovými kamínky2

Žlučový měchýř a peritoneální efuze

 

Bary byl na hospitalizaci, kde dostával infuze a celou řadu dalších léků včetně kombinace antibiotik celkem 5 dnů.

Kultivačním vyšetřením zánětlivé tekutiny z břicha a změněné žluči se zjistila přítomnost bakterií rodu Clostridium, což je jeden z druhů  bakterií, které často způsobují záněty žlučníku s produkcí plynu. Testem citlivosti na antibiotika se nenašla žádná rezistence, kvůli které bychom museli upravit již započatou antibiotickou léčbu.

Poté se Baryho stav natolik zlepšil, že jsme mohli Baryho s dietou a antibiotiky v tabletkách již propustit do domácího ošetřování. Za 15 dnů po operací jsme Barymu vytáhli kožní stehy z břicha. V tuto dobu se Bary těšil plnému zdraví, snad jen s výjimkou problémů se zadními končetinami, které ho trápily i před operací, a které byly v tomto případě jen komplikujícím faktorem.