Kardiologie

Kardiologie

 

Onemocnění srdce patří nejen u lidí, ale bohužel i u zvířat mezi časté a závažné příčiny zdravotních problémů, a proto i psi a kočky často podstupují vyšetření srdce. Kardiologické vyšetření se často provádí i  kvůli vyloučení srdeční vady z diagnostiky jiného celkového onemocnění nebo jako součást předanesteziologického vyšetření.

Některé srdeční vady (např. degenerativní onemocnění chlopní či onemocnění srdečního svalu) se vyskytují v populaci psů a koček velmi často a ve většině případů se s postupujícím časem zhoršují.  Proto je vhodné tato onemocnění diagnostikovat v časných stádiích a pokud to jde, nasadit vhodnou léčbu, která má za cíl prodloužit život zvířete a zlepšit jeho kvalitu.

Příznaky, které poukazují na onemocnění srdce mohou být různé – zhoršení tělesné kondice, zhoršená tolerance k fyzické zátěži, potíže s dýcháním, dušnost, kašel, otoky končetin, zvětšování břicha, občasné ztráty vědomí, hubnutí …… Všechny tyto příznaky jsou velice závažné, neboť souvisí se selháváním funkce oběhového aparátu, jenž je nezbytný pro každou minutu života jedince. Nicméně v některých případech nemusí mít zvíře žádný z výše uvedených příznaků a na onemocnění srdce nás upozorní například až poslechové vyšetření srdce (např. při klinickém vyšetření před pravidelnou vakcinací). To, že zvíře nevykazuje žádný z výše uvedených příznaků oběhového selhávání nevylučuje onemocnění srdce, neboť celý oběhový aparát má velké rezervní kapacity, které po dlouhou dobu dokáží kompenzovat srdeční vadu. Bohužel většina srdečních vad se s postupujícím časem zhoršuje a každá rezervní kapacita se jednou vyčerpá, což vede k dekompenzaci oběhového aparátu a k projevům srdečního selhávání.   

Ke kardiologickému vyšetření tedy neodmyslitelně patří celkové klinické vyšetření zvířete včetně posouzení kvality dýchání, poslechového vyšetření srdce a plic, posouzení frekvence a kvality tepů, slizničních povrchů a tělesné kondice.

Dalším důležitým krokem při diagnostice onemocnění srdce je zhotovení rentgenových snímků hrudníku. Hlavně v případě dýchacích potíží nám RTG vyšetření často dokáže pomoci rozlišit, zda se jedná o problém, který postihuje dýchací trubice, samotné plíce, pleurální dutinu, mediastinum nebo srdce.  V případě srdečních problémů se pak dá posoudit velikost a tvar srdce, náplň plicních cév a příznaky, které nám odhalují vznik plicního edému (otoku) z důvodu srdečního selhávání.

U rentgenologického vyšetření hrudníku by se měly standardně dělat dvě navzájem kolmé projekce : latero-laterální (boční) a dorzo-ventrální (zado-přední) či ventro-dorzální (předo-zadní) projekce. Na následujících rentgenogramech jsou zaznamenány snímky dvou psů – nekardiaků s normální velikostí srdce:

 

 

 

 

V mnoha případech onemocnění srdce, ať už se jedná například o nedomykavost chlopní, stenózu chlopní, nebo onemocnění srdečního svalu, dochází k remodelaci srdce a k zvětšování jeho oddílů nebo i celého srdce. Další snímky opět znázorňují dvě projekce od dvou psů, tentokrát se zvětšenou srdeční siluetou:

 

 

 

V případech, kdy je srdeční vada už v pokročilém stadiu a srdce již začíná dekompenzovat, může vznikat tzv. plicní edém nebo lidově řečeno „voda na plicích“. Srdce nedokáže přečerpávat krev z plic a tím pádem začíná v důsledku tlakových změn tekutá složka krve přestupovat do plicní tkáně, odkud vytlačuje vzduch s kyslíkem. Zvířata s rozvinutým edémem plic mají většinou výrazné potíže s dýcháním a někdy u nich hrozí až riziko náhlého úhynu. Proto se s  nimi snažíme manipulovat co nejméně, abychom nezhoršili stav jejich dušnosti.

Na následujícím RTG snímku je zachycený hrudník dušného psa s rozvinutým plicním edémem a to hlavně v oblasti plicního hilu (oblast vstupu cév a průdušek do plic) a kaudálních (zadních) plicních laloků. Původní vzdušná plicní tkáň, ve které dochází k výměně kyslíku mezi vzduchem a krví, je zalita tekutinou a k výměně kyslíku tak nemůže docházet (na RTG snímcích tak místo černé barvy vzduchu v plicích převažuje šedá barva tekutiny):

 

 

V některých případech selhávání srdce (především u koček) nemusí docházet k plicnímu edému, ale k tzv. pleurální efuzi (hromadění tekutiny mezi plícemi a hrudní stěnou). Na RTG snímku je vidět kolabovaný vzdušný plicní lalok (černé barvy) ohraničený zmnoženou tekutinou (šedivé barvy). Tato zvířata mohou být také extrémně dušná, a proto často vyžadují stabilizaci v kyslíkovém boxu před i po samotném zhotovení RTG  snímku.

 

 

Existují také nemoci, které se projevují celkovou slabostí, u nichž jedna z diferenciálních diagnóz může zahrnovat i onemocnění srdce. Mnohdy se ale jedná o onemocnění jiného orgánu a postižení srdce a celého oběhového aparátu je pouze druhotné. V takových případech nám rentgenologický nález může pomoci vyloučit srdeční vadu, nebo nás dokonce může navést na správnou diagnózu. Na následujících snímcích je zachycen RTG snímek hrudníku psa s onemocněním nadledvinek (tzv. Addisonova choroba neboli hypoadrenocorticismus), u kterého je typické spíše zmenšení srdeční siluety a průměru krevních cév.

 

 

Samozřejmě kašel a dušnost patří mezi příznaky hodně typické pro kardiaka. Je ale potřeba nezapomínat i na další onemocnění dýchacích cest, plic a hrudníku, která se mohou projevovat obdobně, ať už se jedná o méně závažné záněty či o mnohem závažnější nádory plic či jiných struktur v hrudníku. Tyto procesy často způsobují tvorbu pleurální efuze.

Na následujících rentgenogramech je šipkami označena nádorová masa v hrudníku, která sekundárně vytvářela tekutinu v pleurálním prostoru způsobující kolaps plicních laloků (rovněž označeno šipkami).

 

 

 

 

 

Další metodou pro diagnostiku srdečních onemocnění je ultrasonografické vyšetření srdce neboli echokardiografie. Toto vyšetření je velmi užitečné, protože se s jeho pomoci můžeme podívat v podstatě přímo dovnitř do srdce. To znamená, že dokážeme posoudit morfologii srdce, což zahrnuje pozorování utváření srdečních komor a předsíní, srdečního svalu, osrdečníku, struktur jako jsou např. srdeční chlopně, výskyt nádorů nebo případně krevních sraženin uvnitř srdečních dutin. Vzhledem k tomu, že dokážeme za pomoci ultrasonografu sledovat a vyšetřovat srdce v reálném čase, je automaticky možné posoudit i srdeční aktivitu. Dá se posoudit stažlivost srdečního svalu, pohyb chlopní, velikost srdečních oddílů při staženém a roztaženém srdci, a z toho také přibližně spočítat, kolik krve dokáže srdce přečerpat za určitou časovou jednotku. Navíc je možné sledovat proudění krve a jeho rychlost uvnitř srdce pomocí tzv. dopplerovského zobrazení. Jedinou nevýhodou echokardiografického vyšetření je, že pacient musí vydržet zůstat v klidu v jedné poloze řádově několik desítek minut. I přes to je echokardiografie v současnosti jedna z nejvýhodnějších metod užívaných k zjišťování onemocnění srdce.

 

Na našem pracovišti k ultrasonografickému vyšetření srdce (echokardiografie) využíváme přístroj Landwind Mirror 2 vybavený potřebnými sondami a speciálním softwarem, který nám umožňuje podrobné vyšetření srdce, včetně různých typů dopplerovského zobrazení.

 

 

Výhodou sonografie je, že „vidíme“ do srdečních dutin a tak dokážeme odhadnout změny ve velikostech srdečních oddílů, nebo je i přesně změřit. Následující snímek znázorňuje srdce kočky s abnormálně zvětšenou levou srdeční předsíní (bílá šipka) a na dalším je zobrazeno vyjádření poměru velikosti levé srdeční předsíně k průměru aorty (černá šipka):

 

 

 

 

Oproti tomu u zdravého srdce je levá předsíň podstatně menší (zde znovu v porovnání s aortou):

 

 

 Dále je možné zjistit např. patologickou tekutinu (bílá šipka) v osrdečníku (černá šipka):

 

 

 

Nebo přítomnost nádoru uvnitř srdce:

 

 

 

Srdeční aktivita se často měří v tzv. jednorozměrném M-modu. U tohoto vyšetření je na monitoru vykreslován jeden rozměr v závislosti na čase, a proto je možné změřit velikosti srdečních oddílů v systole i diastole na jednom uloženém snímku:

 

 

 

Případně se může v M-modu zachytit a posoudit i pohyb mitrální chlopně:

 

 

Proudění krve v srdci se posuzuje pomocí tzv. dopplerovského zobrazení. Můžeme tak měřit rychlost proudění nebo přítomnost patologických proudů, jako např. zpětný regurgitační proud při nedomykavosti mitrální chlopně:

 

 

 

Mezi další vyšetření patří EKG neboli elektrokardiografie. Samotná elektrokardiografie je důležitá především při hodnocení srdečních arytmií. EKG nám znázorňuje převod elektrického signálu přes srdce, který je veden vždy stejným směrem a jeho následkem je pravidelné, přesné a synchronní stahování srdečního svalu tak, aby srdce fungovalo jako bezchybná pumpa. Když nastane problém s převodem nebo vznikem tohoto elektrického signálu přes srdce, dokážeme to sledovat jako abnormální utváření EKG křivky. Tento problém pak nazýváme jako arytmie. Podle toho, jak se na EKG monitoru arytmie zobrazuje, ji můžeme zařadit, pojmenovat a někdy také určit příčinu vzniku. Původ arytmie může být přímo v nemocném srdci, ale také může být spojen s jinou nemocí nebo procesem probíhajícím v organizmu. Dokonce se může vyskytovat i u úplně zdravého jedince. A právě i pro tyto důvody je potřeba zahrnout do kardiologie i jiné vyšetřovací metody včetně vyšetření krve.

Normální EKG záznam zdravého psa:

 

 

EKG záznam psa s výskytem komorové extrasystoly (abnormální křivka – druhá akce zleva):

 

 

U některých onemocnění srdce, jako např. dilatační kardiomyopatie u psů (nebo restriktivní kardiomyopatie u koček), může nastat tzv. atriální (síňová) fibrilace. Síně se při ní nedokáží pravidelně stahovat, ale jen se chaoticky „chvějí“. Na EKG záznamu to vypadá takto:

 

Jak jsme se už zmínili, v některých případech dokáže srdeční rytmus ovlivnit i jiné onemocnění než srdeční vada, např. dysbalance hladin vápníku a draslíku v krvi. Následující EKG záznam patří psovi s akutním onemocněním trávícího traktu, které vyústilo do dehydratace a abnormálně zvýšené hladiny draslíku v krvi (u psa byla pozorována výrazná změna vědomí – těžká apatie až stupor). Nicméně za jeho stav nebylo zodpovědné nemocné srdce:

 

 

Po úpravě dehydratace a minerální dysbalance krve začaly EKG křivky nabírat normálních tvarů.

EKG záznam stejného pacienta, pořízený cca po 2 hodinách:

 

 

Toto je jen jeden z případů, který dokladuje význam krevních vyšetření včetně stanovení hladin krevních iontů v diagnostice onemocnění oběhového aparátu.

 

V případech, kdy se arytmie vyskytne jen jednou za čas a není to právě v době natáčení EKG, existuje také tzv. Holterův 24 hodinový EKG monitoring. Tato metoda není u nás velmi rozšířená, ale je efektivní při diagnostice některých srdečních onemocnění.

 

Všechna tato vyšetření mají za cíl rozpoznat srdeční onemocnění pokud možno v co nejranějších stádiích onemocnění, což umožní nasadit efektivní léčbu a tím prodloužit a zkvalitnit život našich zvířecích pacientů.